广西新型农村合作医疗实施状况调查与思考

附调查问卷

问卷编号：

**市新型农村合作医疗制度实施状况调查问卷

亲爱的农民

朋友：

你好。

我们是**大学社会调查中心的调查员，我们这次调查研究主要是为了全面了解**市新农合的实施现状，探索促进**市新农合发展的途径。我们在**市5个县开展了这次调查，希望得到您的支持和协助。

本次调查严格按照《统计法》要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案中选择的答案打钩或直接填在空格上，或者根据问卷中某一题的具体要求进行填答。您的回答无对错好坏之分，我们将对您的回答保密，您无需有任何顾虑。

衷心感谢您的支持和协助。祝您全家生活越来越好。

**大学社会调查中心**年**月**日

1.您的性别：（1）男（2）女

2.您的年龄：岁

3.您的文化程度是：

（1）小学及以下（2）初中（3）高中及中专（4）大专及以上

4.您的婚姻状况

（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚（5）其他

5.您家有几口人。口人

6.您家有几口人参加了新农合。口人

7.您家一年的总收入大约是多少元。元左右

8.您家每人每年交纳新农合参合费用元：

（1）10元以下（2）10元—20元（3）20—30元（4）30元以上