医疗事故鉴定申请书范例

医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书怎么写。要准备些什么资料提交。xiexiebang.com提供给你一些参考。

一、医疗事故鉴定申请书

申请人。姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人。单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）。姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附。证据材料____。

二、要提交的材料