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《护理差错产生的原因及其对策》

随着医疗制度的改革和《医疗事故处理条例》的出台,患者就医时的法律观念也逐渐增强,促使护理人员必须提高护理安全意识,减少或杜绝护理差错的发生。为了做到普钟长鸣,现将本人从事8个月的护理工作以来耳闻目睹所发生的护理差错作为教训进行原因分析、预防讨论如下。

1.发生护理差错类别

(l)发口服药时发生的差错

(2)注射时发生的差错

(3)各项操作时发生的差错

(4)执行医嘱时发生的差错

(5)其他原因引起发生的差错

2.发生差错原因分析

(l)发口服药时发生差错主要原因。①不按时发口服药到床头,或1次把2天药物一起发给病人(外科多见);②病人不遵守院规,住院时擅自离院药物无法按时发给病人服用;③发药时不认真查对发错床位;④停止医嘱后不拔卡造成病人多服l一2次药;⑤药房因摆药时不认真核对处方,摆错药而致

(2)注射时发生差错的主要原因。①停止医嘱后不拔卡,造成多给病人注射l次。85%氯化钠给病人输人后,病人自觉穿刺部位及血管疼痛,注射护士才认真核对输液药瓶是钾而不是钠,立即拔针,避免了一次恶性事故的发生。③用药时不认真核对药物的剂量,病人发生阿托品化症状,经及时救治,病人12小时后症状逐渐消失,经48小时观察未发生不良后果④加药时不认真核对,错将先锋5号当成先锋6号使用⑤同时给2个病人进行交叉配血,将抽出的血样相互注错试管内,护士自血库取回血后,经核对询问病人血型时,病人说自己是0型血而不是a型血,又重新抽血再做交叉配血,方知以前送去的血样注错试管,从而避免了一场恶性事故的发生⑥护理员干护士活。因不懂药理,用盐水稀释红霉素,结果药物变成白色糊样乳液,造成药物浪费。假如不是红霉素而是其他类药,不按配伍禁忌表配药,将会发生怎样的恶果是不可想像的。⑦日间停止输液病人未用的药不涂改姓名,给新人院病人用,尽管未加任何药物,因此发生医疗纠纷,给个人、科内、医院造成不良影响


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