新型农村合作医疗定点医疗机构申请书新型农村合作医疗定点医疗机构申请书尊敬的县卫生局领导：你们好。我是南唐乡南唐村卫生室，新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：一、南唐乡南唐村卫生室位于南唐村东街，目前使用面积65平方米，五室分离，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。二、医生张永佳，身份证号140322198407285119，大专文化程度，2007年取得执业助理医师资格证，至今已在临床工作10年，自2009年底在卫生室工作以来，患……查看全文>>
东津新区（经开）新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报服务协议书甲方：东津新区新型农村合作医疗管理委员会办公室乙方：为确保参合农民享受优质、价廉的医疗服务，方便参合农民住院即时结算报销医药费用，根据市卫计委关于印发《襄阳市新农合定点医疗机构管理办法（试行）》的通知（襄卫生计生发【2014】88号）文件规定，规范我区新农合定点医疗机构即时结报工作，经平等协商后，就东津新区新农合定点医疗机构即时结报服务自愿签订本协议。一、甲方的权利与义务第一条经乙方主动申请，甲方评审考核，确定乙方作为东津新区新农合市二级定点医疗机构及即时结报单位。根据上一年度新农合工作情况，结合实际，确定东津新区参合住院患者例均住……查看全文>>
医疗机构执业登记提交材料1、《医疗机构申请执业登记注册书》2、《设置医疗机构批准书》和《设置医疗机构备案回执》;3、医疗机构用房不权证明或者证明；4、医疗机构建筑设计平面和科室分布图5、具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件6、医疗机构规章制度7、医疗机构主要负责人及科室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书复印件8、医疗机构卫生技术人员情况汇总（包括姓名、职称、职务、所在科室、已取得相关证书名称、编号等）9、医疗机构拟注册或变更注册人员（医师、护士）登记汇总表（包括姓名、资格证书取得时间、（拟）注册地点、执业范围或注册年限）及其注册或变更注册表表10……查看全文>>
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号（医疗机构代码）申请日期2013年10月15日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人……查看全文>>
关于加入三门峡市城镇职工医疗保险定点医疗机构申请报告市劳动和社会保障局医保科：我单位始建于2007年，根据国家大力发展城市社区卫生事业的有关文件精神，在我市、区卫生部门的直接领导支持下，严格按照《河南省城市社会卫生服务站指导标准》，积极筹措资金，经过近两年的艰苦创建工作，终于被卫生部门验收通过。于2009年正式批准为湖滨区车站街道第二社区卫生服务站。为了进一步服务好辖区居民，特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，现将社区服务站基本情况报告如下：一、基本情况湖滨区车站街道第二社区卫生服务站是按照《河南省城市社区卫生服务站指导标准》创建并验收通过。社区医疗站位于黄河路东段，东风百货……查看全文>>
申请曲靖市人力资源和社会保障局：深度贯彻落实女职工的生育保险职能，不仅能充分保障女职工生育期间的生活，也是充分尊重维护女性职工基本权益的体现、更是从根本上提高人口质量，实现优生优育的途径、构建和谐社会的要求。2016年1月1日，我国的“二胎”政策全面放开，妇产科门诊病患将持续增多，尤其30岁以上的高龄产妇将会成为主力。30岁以上的女性已经过了生育的最佳年龄，她们在孕前检查、产前检查、优生优育方面必将挤占原本就匮乏的医疗资源，医疗机构的妇产科将超负荷运转。同时，面对日益严峻的环境问题及食品安全问题，我国每年的新生儿出生缺陷率、畸形率依旧居高不下，完善女职工的生育保险职能，保障孕期完善、定期产检，……查看全文>>
甲方：_________乙方：_________（定点医疗机构）为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合……查看全文>>
新型农村合作医疗定点医疗机构申请书新型农村合作医疗定点医疗机构申请书尊敬的县卫生局领导：你们好。我是南唐乡南唐村卫生室，新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：一、南唐乡南唐村卫生室位于南唐村东街，目前使用面积65平方米，五室分离，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。二、医生张永佳，身份证号140322198407285119，大专文化程度，2007年取得执业助理医师资格证，至今已在临床工作10年，自2009年底在卫生室工作以来，患……查看全文>>
附表2医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字第号浙江省卫生厅制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、设置单位（人）。指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。3、组建负责人。指医疗机构现任负责人。4、登记号。即医疗机构代码。按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。5、申请日期。指注册书上交……查看全文>>
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字第号1附表5-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象填写要求同4。6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构……查看全文>>
医疗机构申请执业登记承诺书深圳市卫生和计划生育委员会：鉴于本人（或单位）（承诺人，以下简称本人）在申请医疗机构执业登记的行政许可事项时，尚不完全具备开展医疗执业活动的条件，谨在此作出以下承诺：一、关于医疗机构的选址本人（或单位）承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑且可作为医疗用地，事先自行在显眼处贴出公示，取得相关权益人同意在拟选址开展医疗服务，若相关权益人不同意的，自行承担相关责任。二、关于医疗废物和污水的处理本人（或单位）承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。开业前，取得环保部门出具的《建设项目环境影响审查批复》；开业后，取得《污染物排……查看全文>>
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国国家填表说明表1卫生和计划生育委员会制1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。3、附表2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、附表2服务对象；填写要求同4。6、附表2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只……查看全文>>
附表14批准文号：字第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14—1—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式。在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象。填写要求同4。6、附表14-2法定代表人。医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名……查看全文>>
附表3.10受理编号：医申字（）第号医疗机构校验申请书受理日期：年月日登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制30申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）附表14-1-1填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、使用a4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求：5、申请单位。申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。6、法定代表人。填写医疗机构登记的法定代表人。……查看全文>>
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日1附表1医疗机构简况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法主姓名姓名定要职务职务代负表责身……查看全文>>
批准文号临兰卫医字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日临沂市兰山区卫生和计划生育局制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2、使用a4规格纸张反正面打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。二、封面填写要求：5、申请单位。申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。6、法定代表人。填写医疗机构登记的法定代表人。7、主要负责人。如果医疗机构登记的法……查看全文>>
医疗机构执业登记提交材料1、《医疗机构申请执业登记注册书》2、《设置医疗机构批准书》和《设置医疗机构备案回执》;3、医疗机构用房不权证明或者证明；4、医疗机构建筑设计平面和科室分布图5、具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件6、医疗机构规章制度7、医疗机构主要负责人及科室负责人名录和有关资格证书、执业证书、职称证书复印件8、医疗机构卫生技术人员情况汇总（包括姓名、职称、职务、所在科室、已取得相关证书名称、编号等）9、医疗机构拟注册或变更注册人员（医师、护士）登记汇总表（包括姓名、资格证书取得时间、（拟）注册地点、执业范围或注册年限）及其注册或变更注册表表10……查看全文>>
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号（医疗机构代码）申请日期2013年10月15日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人……查看全文>>
附表7设置单位（人）：（章）组建负责人：（章）登记号：（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：2016年06月16日批准文号：字第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2.医疗机构代码；按照卫统发[1991]第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3.附表5-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表5-2所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5.附表5-2服务对象；填写要求同4。6.附表5-2法定代表人；医疗单位拥……查看全文>>
申请医疗机构执业登记注册须知（100张床位以下）审批程序：受理—审核—审定需提交材料目录（钢笔或签字笔填写，复印件用a4纸）：1、《》；2、《设置医疗机构批准书》或《设置医疗机构备案回执》；3、《医疗机构分类登记审批表》；4、资信证明或由注册会计师事务所或审计事务所出具的《验资报告》；5、医疗机构法定代表人签字表、任职证明及不在公职的证明（医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况，提交设置单位的《组织机构代码证》和《法人代码证书》或《企业法人营业执照》；6、医疗机构主要负责人签字表、任职证明及……查看全文>>
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