第一章总则第一条为进一步骤规范医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医疗保险医务室是的制度化、规范化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展，提升并且指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件，制定本规范。第二条本规范是指在我国现有医疗保障制度下，为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范，不涉及医疗保险经办管理机构。第三条本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构，包括各级各类非医疗保险定点医疗机构、社……查看全文>>
【摘要】医疗保险基金对百姓的作用非常大，甚至可以说是老百姓的养命钱、救民款，直接关乎我国人民的生命健康。做好医保基金的管理工作，是保障公民权利和构建和谐社会的必须。但近几年，暴出的医保基金套取、违规使用等问题层出不穷，这直接影响了我国人民的财产安全，及我国和谐社会的发展，如何做好医保基金的使用和监管工作，是我们必须要思考的问题。本文，我们从医保基金管理者的角度，对医保基金中使用和监管存在的问题进行具体分析，并针对这些问题从人员、制度等多方面提出有针对性的解决方案，以期通过本次研究使我国医保基金的使用和监管更规范化、合理化。【关键词】医疗保险；医保基金；监督使用；问题；对策一、引言医疗保险的目的……查看全文>>
第一篇：天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法（医院医生部分）天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市发展改革委拟定的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。二○一○年六月三十日天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法第一章总则第一条为了维护基本医疗保险（以下简称医保）运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于对本市范围……查看全文>>
一、认真贯彻执行国家和湖南省政府全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责代表医院协商签订各类全民医保“定点医疗服务协议”，根据政策要求制定医院相关具体管理制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。二、负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”进行医保综合考评。三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人的关系。四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定，热情接待各类全民医保病人，解释政策为病人排忧解难，及时处理参保、参合病人……查看全文>>
2015年6~8月城镇职工医保出院7641人次，城镇居民医保出院10691人次。部分科室在管理、用药、检查、服务等环节未能完全按医保规定执行，导致不合理费用的发生，现通报如下：一、城镇职工和城镇居民医保情况：1.不合理费用2015年6~8月发生不合理费用730例，其中因超说明书用药发生扣费304例，如尖吻蝮蛇血凝酶按说明书规定为单次术前预防性止血药物，术后多次给药止血为不合理用药。因使用限病种药物发生扣费104例，如转化糖适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗；唑来膦酸注射液限重度骨质疏松骨折、癌症骨转移和工伤保险。因收费问题发生扣费189例，如新生儿科未做动静脉置管术，收……查看全文>>
为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交……查看全文>>
褚晓静王继伟李愉2012-8-1015：35：27来源：《中国医药导报》2012年第08期随着我国社会经济的发展，综合经济实力的提升，社会保障体系特别是医疗保险制度不断完善，保障水平大幅度提高。2007年1月厦门市全民医保开始启动，目前参保面已经涵盖了在厦门市工作、生活、学习的各类人群，基本医保实现城乡一体化，拉起了一张有效覆盖全市各个角落的“保障网”。医保定点医院是整个医保制度运行的载体和中间环节，是医、保、患三方矛盾集中、激化的焦点，同时也是这三方矛盾缓冲、化解的场所[1]。医院医保办是医保政策的执行窗口，也是医、保、患之间最好的沟通桥梁，最终目标是使广大人民群众获得健康。作为医院应与时俱……查看全文>>
一、不合理检查1、无依据检查：诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点且病历中未对该检查的目的、依据做出说明的。例如：2、过度检查：2.1短时间内相同项目重复检查。例如。2.2扩大检查范围且病历中未做出说明的。例如。2.3滥用大型物理检查设备。例如。3、搭车检查。暂将有医嘱无报告单，有报告单无医嘱的情况归类于此。二、不合理用药1、超范围用药。例如。2、超剂量用药。例如。3、联合、预防应用抗生素不合理。例如。4、搭车开药（病历医嘱与报销费用清单的药品不符列入该条）。三、不合理诊疗1、诊断依据不充分。例如。2、医嘱执行不严格。例如。3、对于疾病的诊疗存在疏漏或不能依据病情进展及时调……查看全文>>
**县医保局关于开展民生领域专项整治工作实施方案为认真贯彻落实县纪委关于开展民生领域专项整治工作的安排部署，我局聚焦医疗保险领域政策落实、基金管理、公示公开、窗口服务、责任担当等关键环节，开展自查自纠，抓好问题整改，完善制度机制，强化监督检查，切实维护群众切身利益，根据《**县纪委监委关于开展民生领域专项整治的实施方案》（磴纪办发[2019]31号）要求，在医疗保险领域内开展侵害群众利益突出问题专项整治，特制定本方案。一、工作目标通过专项整改行动，严肃查处、严厉打击医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为。规范医药服务机构诊疗服务行为，促进医疗保险经办管理部门更好地履行职责。强化顶层设计……查看全文>>
医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展影响重大而深远。因此如何抓好医院执行医疗保险制度的管理工作至关重要，笔者结合所在医院近几年执行医疗保险制度中的一些经验与做法，探讨如下。1医院执行医疗保险制度管理中存在的主要问题1.1部分医院之间以及医务人员之间形成“竞争”医疗保险实行医疗机构定点制度，医疗保险管理机构选择符合标准的医院为定点医院，每个参保职工可以选择若干定点医院就医。参保患者可以自由选择医院、选择医生就诊，原来相对固定的病人群体，逐渐变成相对不稳定的群体，医院之间形成了一种潜在的“竞争”态势，这就使得部分医院……查看全文>>
医疗保险管理工作制度一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的服务管理和收费。二、严格遵守社会保险法和国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。三、医保工作人员和临床医疗工作人员应定期参加医保相关政策的培训和学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于28天。意外伤害必……查看全文>>
一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门，实行综合性控制措施。二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。三、医院……查看全文>>
1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解……查看全文>>
遂医保〔2006〕17号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━关于进一步规范异地住院及费用报销管理的通知市直各参保单位：为了加强对统筹地区以外（含各区县）参保人员的住院管理，根据遂劳社医〔2002〕3号文件及相关配套政策，现将异地住院申报及费用报销有关事宜通知如下：一、异地住院申报注意事项（一）参保人员因病住院，必须遵循就近就医、逐级转院的原则，到当地的定点医院就诊住院，如需转出居住地外就诊，应由当地二级以上医院出具转诊（院）证明，否则不予报销。（二）参保病人或者家属应及时以电话（0825-5863170）或其他方式向我局审核科申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、……查看全文>>
按照《河北省人力资源和社会保障厅印发〈关于对全省医保定点医疗机构进行专项整顿的实施意见〉的通知》中要求，在我院启动医保专项整顿工作。特制定如下实施方案：一、组织领导成立医保专项整顿工作领导小组：组长：郭明副组长：陈立成员：王海琴张坡沈迎春王常红杨晓红王娜欣康小会雷明二、工作目的1.推进医疗保险政策法规的学习贯彻，促使我院的医疗保险执业行为更加规范。2.加强相关科室管理，使职工自觉遵守医疗保险政策，自觉规范医疗服务行为，指导参保者规范使用医疗保险卡。3.加强社会监督，增强参保人员规范使用医疗保险卡的意识，提升医保工作的社会影响力。三、整顿内容1.是否存在冒名顶替、挂床住院等情况。2.是否存在盗用……查看全文>>
为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。基本原则。严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。有关要求。各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的，应当及时报告医保部门，并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责……查看全文>>
1.医保工作在医保办主任的领导由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。2.积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。3.参保人员住院时，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本（卡）相符，验证后方可办理住院手续。4.协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。5.审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。6.定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。7.严格控制平均住院床日和均次住院费用，……查看全文>>
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。三、合格的病历装袋后按编号上架保管。四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。八、病案管理人员必须会使用灭火器材。九、严守病案资料保密制度。十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度为了更好的落实上……查看全文>>
摘要。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。关键词：社会医疗保险；医疗欺诈随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其……查看全文>>
第一篇：医保控费时代来临，cdmo+cro带你迎接挑战0604医保控费时代来临，cdmo+cro带你迎接挑战随着中共中央《深化党和国家机构改革方案》印发，机构改革工作不断深化推进。在5月的最后一天，国家医疗保障局（下称“医保局”）正式挂牌并公布了新一届领导班子。时隔两个多月后伴随着业内人士的诸多关注与猜测的医保局正式揭开了神秘面纱，至此两会改革后国务院25个需要重新挂牌部门全部亮相。根据国务院的机构改革方案，医保局的主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格……查看全文>>
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