褚晓静王继伟李愉2012-8-1015：35：27来源：《中国医药导报》2012年第08期随着我国社会经济的发展，综合经济实力的提升，社会保障体系特别是医疗保险制度不断完善，保障水平大幅度提高。2007年1月厦门市全民医保开始启动，目前参保面已经涵盖了在厦门市工作、生活、学习的各类人群，基本医保实现城乡一体化，拉起了一张有效覆盖全市各个角落的“保障网”。医保定点医院是整个医保制度运行的载体和中间环节，是医、保、患三方矛盾集中、激化的焦点，同时也是这三方矛盾缓冲、化解的场所[1]。医院医保办是医保政策的执行窗口，也是医、保、患之间最好的沟通桥梁，最终目标是使广大人民群众获得健康。作为医院应与时俱……查看全文>>
一、不合理检查1、无依据检查：诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点且病历中未对该检查的目的、依据做出说明的。例如：2、过度检查：2.1短时间内相同项目重复检查。例如。2.2扩大检查范围且病历中未做出说明的。例如。2.3滥用大型物理检查设备。例如。3、搭车检查。暂将有医嘱无报告单，有报告单无医嘱的情况归类于此。二、不合理用药1、超范围用药。例如。2、超剂量用药。例如。3、联合、预防应用抗生素不合理。例如。4、搭车开药（病历医嘱与报销费用清单的药品不符列入该条）。三、不合理诊疗1、诊断依据不充分。例如。2、医嘱执行不严格。例如。3、对于疾病的诊疗存在疏漏或不能依据病情进展及时调……查看全文>>
**县医保局关于开展民生领域专项整治工作实施方案为认真贯彻落实县纪委关于开展民生领域专项整治工作的安排部署，我局聚焦医疗保险领域政策落实、基金管理、公示公开、窗口服务、责任担当等关键环节，开展自查自纠，抓好问题整改，完善制度机制，强化监督检查，切实维护群众切身利益，根据《**县纪委监委关于开展民生领域专项整治的实施方案》（磴纪办发[2019]31号）要求，在医疗保险领域内开展侵害群众利益突出问题专项整治，特制定本方案。一、工作目标通过专项整改行动，严肃查处、严厉打击医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为。规范医药服务机构诊疗服务行为，促进医疗保险经办管理部门更好地履行职责。强化顶层设计……查看全文>>
医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展影响重大而深远。因此如何抓好医院执行医疗保险制度的管理工作至关重要，笔者结合所在医院近几年执行医疗保险制度中的一些经验与做法，探讨如下。1医院执行医疗保险制度管理中存在的主要问题1.1部分医院之间以及医务人员之间形成“竞争”医疗保险实行医疗机构定点制度，医疗保险管理机构选择符合标准的医院为定点医院，每个参保职工可以选择若干定点医院就医。参保患者可以自由选择医院、选择医生就诊，原来相对固定的病人群体，逐渐变成相对不稳定的群体，医院之间形成了一种潜在的“竞争”态势，这就使得部分医院……查看全文>>
医疗保险管理工作制度一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的服务管理和收费。二、严格遵守社会保险法和国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。三、医保工作人员和临床医疗工作人员应定期参加医保相关政策的培训和学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于28天。意外伤害必……查看全文>>
一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门，实行综合性控制措施。二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。三、医院……查看全文>>
1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解……查看全文>>
遂医保〔2006〕17号━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━关于进一步规范异地住院及费用报销管理的通知市直各参保单位：为了加强对统筹地区以外（含各区县）参保人员的住院管理，根据遂劳社医〔2002〕3号文件及相关配套政策，现将异地住院申报及费用报销有关事宜通知如下：一、异地住院申报注意事项（一）参保人员因病住院，必须遵循就近就医、逐级转院的原则，到当地的定点医院就诊住院，如需转出居住地外就诊，应由当地二级以上医院出具转诊（院）证明，否则不予报销。（二）参保病人或者家属应及时以电话（0825-5863170）或其他方式向我局审核科申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、……查看全文>>
按照《河北省人力资源和社会保障厅印发〈关于对全省医保定点医疗机构进行专项整顿的实施意见〉的通知》中要求，在我院启动医保专项整顿工作。特制定如下实施方案：一、组织领导成立医保专项整顿工作领导小组：组长：郭明副组长：陈立成员：王海琴张坡沈迎春王常红杨晓红王娜欣康小会雷明二、工作目的1.推进医疗保险政策法规的学习贯彻，促使我院的医疗保险执业行为更加规范。2.加强相关科室管理，使职工自觉遵守医疗保险政策，自觉规范医疗服务行为，指导参保者规范使用医疗保险卡。3.加强社会监督，增强参保人员规范使用医疗保险卡的意识，提升医保工作的社会影响力。三、整顿内容1.是否存在冒名顶替、挂床住院等情况。2.是否存在盗用……查看全文>>
为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。基本原则。严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。有关要求。各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的，应当及时报告医保部门，并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责……查看全文>>
1.医保工作在医保办主任的领导由医保办专职工作人员负责各类医保患者的挂号、划价、收费、出入院结算、费用清单打印等工作。2.积极宣传和认真执行各类医疗保险政策及制度，宣讲有关规定。3.参保人员住院时，会同住院部责任医师和护士审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本（卡）相符，验证后方可办理住院手续。4.协助医保办主任定期或不定期对各类参保住院患者进行随访，严禁冒名顶替和挂床住院。5.审核医疗保险有关处方、检查、化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定。6.定期对医院的医保运行情况进行检查，要求各类医保住院患者的护理等级、病程记录必须与疾病相符，结算清单与发票相符。7.严格控制平均住院床日和均次住院费用，……查看全文>>
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。三、合格的病历装袋后按编号上架保管。四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。八、病案管理人员必须会使用灭火器材。九、严守病案资料保密制度。十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度为了更好的落实上……查看全文>>
摘要。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，结合实际提出了防范对策。关键词：社会医疗保险；医疗欺诈随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了承德市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。一、承德市查处医疗欺诈行为的基本情况社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其……查看全文>>
第一篇：医保控费时代来临，cdmo+cro带你迎接挑战0604医保控费时代来临，cdmo+cro带你迎接挑战随着中共中央《深化党和国家机构改革方案》印发，机构改革工作不断深化推进。在5月的最后一天，国家医疗保障局（下称“医保局”）正式挂牌并公布了新一届领导班子。时隔两个多月后伴随着业内人士的诸多关注与猜测的医保局正式揭开了神秘面纱，至此两会改革后国务院25个需要重新挂牌部门全部亮相。根据国务院的机构改革方案，医保局的主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格……查看全文>>
按照《成都市医疗保险管理局关于开展医疗保险服务协议管理情况自查工作的通知》要求，我院领导高度重视，立即组织相关部门人员按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的相关协议内容，针对我院参保人员就医情况，对基础管理、就医管理、医疗服务质量、医保数据管理等方面进行了认真自查。现将自查整改情况汇报如下：一、自查情况：（一）医保基础管理与医保政策执行情况。1、我院领导高度重视医保工作，成立了以院长为组长的医保管理领导小组，有专门的医保办公室。医保科专职工作人员2名，分管院长1名。2、医院建立并完善了《医保办工作制度》、《医保办工作职责》、《医保办考核制度》、《医保办工作管理规定》、《医保病人门诊用药……查看全文>>
2015年度城乡居民根据《**县人力资源和社会保障局关于制定2015年基本医疗保险付费总额控制》的通知，（**人社发„2015‟6号）精神，及**县基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2015年度），为进一步加强医疗质量安全管理，进一步开展好“三好一满意”工作、继续开展好抗菌药物临床应用专项整治活动、切实落实好上级文件精神，充分做好临床“四合理”，让老百姓真正得实惠。特制定本方案。一、目标1.进一步全面提高我院医疗质量水平，强化医疗安全，全面围绕达标核心工作，按照一级甲等医院要求进一步为广大患者服好务。2.进一步加强核心制度学习及相关法律、法规、规章制度的学习，使人人熟知医疗原则，依法执业。3.……查看全文>>
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院要高度重视医疗保险工作，建立内部管理机制，明确一名院级领导分管医疗保险工作，成立专门的管理小组，配备专职管理人员，明确相应的职责。健全管理制度，召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化1.我院要在市、州劳动和社会保险局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如医疗保险工作制……查看全文>>
一、困难群众“一站式”报销政策1、参保困难群众在市内医院、市外即时结算医院住院的，可以在医院结算窗口实行基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险“一站式”即时结算，患者在院内就可完成所有医疗费用报销手续。2、在市外无法实现即时结算的医院住院的，患者出院后将医疗费用报销资料交至人社局行政服务大厅，医保中心和承办大病保险、大病补充保险的商业保险公司实行联合办公，直接实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险“一站式”即时报销。3、参保人员在全市医保定点医院实行“先诊疗、后付费”模式。二、“两提高一兜底”报销政策1、两提高。对于参保困难群众取得慢性病证的，报销比例由65%提高70%。对超出……查看全文>>
信息化监控，一年追回医保基金118万元离休干部王某某病故后，其家属携带王某某生前半年在异地3次住院总计34万余元的费用单据到宁夏相关部门报销费用。工作人员因金额巨大且部分票据难辨真伪暂缓了费用报销。后经实地查证，34万余元医疗费用中，1次住院的18万元医疗费用属实，可在政策范围内报销；另外2次16万元医疗费用发票是假发票。宁夏社会保险事业管理局局长孙晓军表示，目前基本医疗保险领域，违规现象比较突出。部分医疗服务机构、零售药店、参保人员以及医疗保险经办机构不能严格执行国家和自治区基本医疗保险政策规定，存在过度医疗、冒名就医、刷医保卡购物，或者相互串通，采取伪造就医证明材料等手段骗取医疗保险基金支……查看全文>>
一、医保办工作制度1、医保办在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行区、市的各项政策规定。2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、信息科、财务科、药械科等）。4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。5、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。6、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人……查看全文>>
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