一、三大目录方面：1.药品目录方面1.1限药方面。目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊，医院在实际操作中难以准确把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培养又是阴性，医生经验性用药后病情缓解；参麦“限急重症抢救”，到底是急症、重症和抢救还是急重症的抢救。卡文限小肠功能缺失，目前，医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用，实际上，胃肠功能缺失，有短暂性缺失，也有较长期的缺失，患者因各种疾病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失；利伐沙班，目前仅用于关系关节置换预防血栓，实际上，发生了血栓的病人，更应该将其用于治疗。而且，现行药品目录已运行近6年，已不适应临床医学的发展。因此建议。社保局召集专……查看全文>>
第一篇：2018县中医院城乡医保分析报告1关于*****中医院城乡居民医疗保险基金统筹支付的分析报告根据2018年5月30日签订的《2018年***市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》，对近三年及上半年城乡医疗保险基金使用作同期对比并简要分析，能更规范用药、检查、诊疗行为，确保医保资金的合法合理使用，对比情况分析如下：2015年，门诊人次60720，医疗费用8569576.71元，补偿金额2901524.16元，平均处方值141元；住院人次3944，医疗费用13839383.33元，补偿金额9832851.92元，次均费用3509元；年度合计人次64664，医疗费用224088960.04元，……查看全文>>
第一篇：多措并举破解民营医院套取医保基金难题（1）（1）大全多措并举破解民营医院套取医保基金难题近日，安徽省蚌埠市五河县纪委监察局对群众来信反映县医保中心主任王某工作失职致使民营医院违规报销医保金的问题进行了调查。调查中发现，五河县民营医院之一的康复医院在2013年度以虚假住院、伪造病历、虚增药品及诊疗项目数量等方式违规套取国家医保基金26万元。据悉，这是五河县首例套取医保金的案件，目前本案正在进一步审理中。案件背景医疗保险基金是指国家为保障职工基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。其设立目的是为了让职工享受到医疗保障的福利，它主要是解决百……查看全文>>
陈建成医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社会保险制度中占有重要地位。医疗保险制度的改革，是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换，是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现了权利与义务的统一；由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保障有限责任的转变，采取了医疗保险基金统筹调剂，共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看，能否保证基金的安全，是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企……查看全文>>
方案一、医疗控费的必须性（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、……查看全文>>
第一篇：医保违规处理制度（3）（定稿）医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。3、……查看全文>>
本报讯（胡雍辉报道）3月6日，笔者在威宁自治县人社局医疗待遇稽查大队获悉，该局结合明查暗访，对“两定机构”和保证医保基金安全运行，进行时时巡访巡查和重点监控，从源头上防止和杜绝各种以欺诈手段骗保诈保行为。据了解，该局医疗待遇稽查大队按照《社会保险法》、《定点机构管理办法》、《毕节市威宁县城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议》，以构建规范的“两定机构”和保证医保基金的安全运行为目标，以实地稽查和专项检查及远程监控为手段，加强“两定机构”监督力度，为全县医保基金健康稳定发展提供保障，确保基本医疗保险基金运行安全，加强医疗保险协议管理和纠正各种违法违纪行为。目前，对全县原已安装远程监控……查看全文>>
随着医疗保险制度的推进，参保面不断扩大，参保人员不断增加，定点医疗机构和定点药店的数量不断增长，定点医疗（药）机构的违规行为也随之不断增加，医保基金的安全越来越受到威胁，医保监管的任务越来越重，光靠医保经办机构几个人的监管已难以应付，因此，只有建立科学合理的结算和监管机制，调动定点医疗（药）机构参与医保管理的积极性，才能确保医保基金的安全。笔者结合镇江市医保结算和监管机制的实践，对加强医保监管提几点建议，以供读者参考。亮出账本——多部门参与医保基金预算管理定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为……查看全文>>
、搞好城镇居民基本医疗保险工作城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广，情况复杂，关系到千家万户的切身利益，我们要积极采取措施，保证城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。二、抓好医保基金征收工作，完成劳动保障局下达的目标任务医疗保险基金是否按时到位，关系到我局医疗保险工作是否能正常运转，关系到广大参保人员的医疗待遇是否能落到实处，住院医疗费用是否能得到及时报销。2015年在巩固去年征收方式、征收成果的基础上，进一步扩大银行、财政等部门代扣代缴医保基金，彻底取消上门征收。（一）目标任务基金征收3800万元（含清欠306万元）。（二）落实措施：1、及时做好全县乡（镇）政府、中小学校参保人员核对、工资调……查看全文>>
1.凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保及农村合作医疗病人），每例罚款100元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3.特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款100元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。4.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。5.医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一例罚款50元。6.出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款1……查看全文>>
新农合医保管理制度二0一四年二月一日目录医保管理制度..............................................3医保组人员工作职责........................................5基本医疗保险管理规定......................................5基本医疗保险就医管理规定..................................7新农合系统管理员的职责....................................7门诊工作人员职责（医保管理部分）.................……查看全文>>
根据文件规定，为健全和完善职工基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，现对有关违规行为处理规定如下：一、参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，并由劳动保障行政部门给予通报批评，并责令其限期改正；情节严重的，追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：’（一）将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；（二）伪造虚假证明，造成医疗保险基金损失的；（三）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。二、参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，视情节分别给予教育、责令具结悔过、……查看全文>>
1.目的规范全院医护人员诊疗服务行为，认真贯彻执行基本医疗保险政策，更好的为医保新农合患者服务。2.服务对象市医保、新农合患者3.适用范围医保服务科、临床科室、信息科、财务科等4.工作要求4.1在主管院长的直接领导下，组织、协调、管理、指导和考核全院各临床科室医保新农合工作，促进各项制度和措施的有效落实。4.2制定医保新农合管理措施和具体的考核办法，医保服务科有明确的岗位职责及分工，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。4.3规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与各医保管理部门签订医疗保险服务协议，按照协议规定履行相应职责和义务。4.4坚持“以病人为中心”，不断优化……查看全文>>
医保及新型农村合作医疗管理规定为了加强对临床医生的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证广大参保人员及参合农民享受基本医疗服务，确保各项医疗基金平稳运行，最大限度降低基金透支风险，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定，望各位临床医生认真学习并严格遵照执行。1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，严格按照我院核定床位数收治住院病人，2012年我院核定床位数为105张，望大家慎重对待参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用及造成损失由相关责任人全额承担。2、接诊医保及农合病……查看全文>>
一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医务科作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门，实行综合性控制措施。二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。三、医院……查看全文>>
摘要：我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如我国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律……查看全文>>
1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。第二篇：医保、农合考评及奖罚制度医保、农合考评及奖罚制度1.凡无……查看全文>>
一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医保农合管理科（以下简称“医保科”），并配备3—4名专职管理人员.具体负责本院医疗保险工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自査、抽査、考核、监测和分析。四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市、县医保屮心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生……查看全文>>
第一篇。成都有慢性病医保政策吗。成都有慢性病医保政策吗。obgqv采纳率：56%10级2013.04.09有的，成都有15种慢性病的特殊门诊你去你当地的社区医院，咨询医生，告诉你想办特殊医疗然后他会让你去某家大型三甲医院去确诊确诊后，你回到社区医院，让医生给你开一个处方表，你再去社保局（医保局）备案，完了后就可以去社区医院正常开药了。我妈妈，糖尿病就是这样看的，第一次感觉比较复杂，以后就简单了。提醒一点，报账是打到你的一张银行卡上，每三个月报一次，报销比例排除门槛费后其余的大概能报90%。祝，顺利。00分享到：检举第二篇：医保慢性病石家庄市居民医保实施细则16问■城镇居民基本医疗保险具体包括那……查看全文>>
您今年缴纳的是200元/年的城乡居民基本医疗保险，在金华中心医院可以直接使用金华市社会保障卡刷卡享受报销，报销比例为65%左右。金华有以下医院可以直接使用金华市社会保障卡刷卡享受报销：金华艾克医院金华二院（金华市精神病医院）、金华广福医院、金华市第二医院、金华市第五医院、金华市人民医院、金华市中医院、金华文荣医院、金华眼视光医院（眼科医院）、金华中心医院。如有疑问，请咨询东阳市12333人力资源和社会保障电话咨询服务中心，联系电话：0579-12333。（2013年7月1日-2014年6月30日为一个年度，在该年度内产生的费用，需要在本年度进行报销，跨年度不进行报销）。持金华市社会保障卡在金华……查看全文>>
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