医保管理制度药品及耗材管理【药品目录】乙方应严格执行云南省基本医疗保险药品目录及离休干部用药范围的管理规定，主动适应医疗保险要求，调整药品供应结构，优先和合理使用基本医疗保险药品目录内的药品。“两特病”的用药范围和费用结算按有关规定执行，按要求的信息系统进行管理（信息系统启用之前维持原有审核方式）。【限定使用】应严格执行《基本医疗保险药品目录》关于药品使用的限制性条件，不得随意扩大具有限制性条件药品的使用范围。【处方管理】应按照门诊急性疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量，行动不便的最长不超过15日量的原则给药。出院参保人员带药按照本条执行，不得带检查和治疗项目出院。“两特病”、“门诊特殊疾……查看全文>>
一、联机方式医保收费端（医院、药店）采用了实时联机模式，社保卡全部采用cpu卡，通过卡号到医保中心库实时取账户信息、封锁信息、本年累计消费信息等。交易完成后，数据及时通过网络传输到医保中心数据库。该模式保证了数据一致性、准确性，杜绝了账户透支发生的可能性。社保中心数据库服务器社保中心应用服务器医保接口医院客户端医院客户端药店图一：模型图医院his系统东软动态库程序（dll）医保接口web应用医院收费端系统读卡、交易社保中心数据库药店收费端系统图二：示意图二、实现方案方案一：医院（门诊）无his系统通过安装收费端系统（医院版），完成医院业务系统，包括药品目录对照、基础信息维护、住院登记、记帐、……查看全文>>
实习日记日期：2014年10月8日今天是我们实习的第一天，我们四个人被分配在了新城区养老医疗保险中心实习，主要负责西城区的各企事业单位机关的养老医疗保险业务办理的相关事务。第一天实习，心情还是挺紧张的，原来没有去过非常正规的单位实习过，这次这个单位的机会来之不易。第一天进单位，局里面的几个人都用非常陌生的眼神看着我，单位里年轻人很少，突然来了几个年轻人，而且不知道是干什么的，大家自然很陌生，经过负责人的简单介绍，我们的实习就这样开始了。由于是实习生，因此不会给我们很重要的活干，也就安排我帮帮管理下文件，处理下基本的文件文档，复印打印，送交文件等等这样的事情。作息时间是早上八点半到中午十一点半，……查看全文>>
关于郑州市医保中心生育险报销流程自己因为生育保险的事大费周折，很是费神又受气，在此把流程发在自己的博客里，希望能帮到与我一样的朋友们。报销流程：女职工生育报销（一）流程1、女职工在怀孕5个月内，首先在市医疗保险中心办理《生育保险登记卡》；2、在定点医疗机构进行围产期保健；3、到定点医疗机构生产；4、生育后在规定时间内申报有相关材料；5、医疗保险中心进行生育费用审核；6、生育后4个月内报销生育费用。女职工生育报销（二）办理《生育保险登记卡》※办理《生育保险登记卡》所需资料：1、准生证原件（及复印件，a4纸）；2、本人身份证原件（及复印件，a4纸）；3、市医疗保险卡原件；4、1张1寸近期免冠彩色照……查看全文>>
河北省医疗保险管理中心关于贯彻执行冀人社发[2011]6号文件有关事宜的通知冀医保[2011]3号2011年6月8日省直医疗保险参保单位，定点医疗机构：为确保《关于进一步调整省直医疗保险有关政策的意见》的通知（冀人社发[2011]6号）顺利实施，结合经办管理工作实际，现就有关具体操作事宜通知如下：一、三类疾病的认定及费用管理参保人员因患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗（以下简称三类疾病）需要门诊治疗，其发生的门诊医疗费用按住院政策报销时，需到省医疗保险管理中心办理申报认定手续。（一）申报时间每年1一11月份的16—22日，12月份的1—5日为三类疾病材料申报时间。……查看全文>>
质量承诺保证货源正规保证药品合法保证没有假药医保定点零售药店服务公约1.店堂整洁，环境舒适2.指导用药，当好参谋3.价格合理，诚信服务4.规范管理，保证质量服务公约信守承诺遵纪守法公平竞争一视同仁品种齐全确保质量价格合理便利快捷周到细致主动热情站立服务用语文明高度负责杜绝差错接受监督不断改进晋城市医疗保险管理中心市直定点零售药店医疗保险政策宣传栏1.严格执行定点《医疗服务协议》。2.建立处方药和非处方药专柜，严格执行物价部门规定的药品价格，明码标价，一药一价。3.热情为参保人员提供购药服务，切实维护参保职工的合法权益，并准确辨别甲、乙类药品。4.不向参保职工配售、销售假冒伪劣和过期药品。5.对……查看全文>>
关于转发《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》的通知根据省医保中心《关于贯彻落实省人社厅、省财政厅、省卫生厅、省监察厅《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》有关问题的通知》（川人社医中心函[2011]46号）的文件规定，省医保中心对有关门诊特殊疾病政策作出调整，现就有关事项通知如下：（文件正文附后）一、省本级门诊特殊疾病实行“三定”管理门诊特殊疾病（包含一类和二类门诊特殊疾病）实行“定医疗机构、定就诊科室、定诊疗项目和药品范围”的“三定”管理，暂停门诊特殊疾病药店购药和联网结算。具体方法如下：1、定医疗机构，指申报了门诊特殊疾病的人员自2011年起在每个自然年度选择一家……查看全文>>
西安市医保二次报销所需材料及标准西安市医保二次报销所需材料为了深入贯彻落实国家、省政府及我市深化医药卫生体制改革和全国人力资源和社会保障工作会议精神西安市医疗保险基金管理中心根据西安市政府对批示精神中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司合作投保.西安市中医医院接西安市医疗保险基金管理中心发201220号通知后该院医保办主任黄莉莉就此文件进行认真的分析和解读并在院周会上带领全体中层干部学习和理解文件的内涵对本院参保职工及具有城镇基本医疗保险住院患者进行大力的宣传确保每个住院患者都能够享受国家给予的医疗待遇真正落实党的惠民政策.并且本院无偿给住院患者提供医保住院结算表.今年市医保二次报销的政策是对……查看全文>>
今年是医保审核办成立以来的第二个年头，根据培训中心及网公司社保中心2011年医疗审核工作的计划安排和要求，结合审药办实际情况，以高度负责、实事求是的态度，做网公司医疗保险审核工作。根据2010年度工作情况与存在不足，结合医保审核工作发展状况和今后趋势，医保审核中心将从以下几个方面开展2011年度的工作。一、总结经验，提高业业务水平：在去年的工作中，由于这是一项全新的业务，经验方面的不足导致一些小问题的产生，虽然我们都及时的处理了，但是要不断的总结经验，以保证以后少犯类似的错误，从而提高自身的业务水平。二、加强学习，与时俱进。医保审核工作随着区医保的改革而改革，随着网公司的要求而不断变化，在改革……查看全文>>
昌乐28种特殊慢性病纳入医保门诊范围来源：昌乐传媒网时间：2014-12-278：12：40作者：孙东东刘伟通讯员肖剑点击量：358昌乐传媒网讯（记者孙东东刘伟通讯员肖剑）12月26日，记者从县人社局社保中心获悉，自2015年1月1日起，昌乐县将实施统一的居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法。门诊特殊慢性病是指病情较重、常年用药、符合住院治疗指征、但可以在门诊实施治疗的疾病。参加居民基本医疗保险的人员发生规定范围内的28种特殊慢性病病种的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构制发统一的《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》、《潍坊市居民……查看全文>>
城镇职工医保好消息——糖尿病等7种慢性病门诊可报销本网讯6月7日，记者从市人力资源和社会保障局了解到，从即日起，我市城镇职工医保在原有10种慢性病的基础上，新增了7种特殊慢性病病种。被确认为新增病种的患者，在门诊就诊均可按比例进行报销，年最高可报销3000元。新增7种门诊慢性病据市人力资源和社会保障局医保科科长师亚鹏介绍，新增的7种门诊特殊慢性病为：原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核和慢性活动性肝炎。门诊特殊慢性病患者，由本人提出申请，提供近半年内原始门诊病历（出院小结）、诊断证明、住院病历、近期检查、化验报告单、医疗保险证、身份证复印件……查看全文>>
11种慢性病审核鉴定标准1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死。心图检查有心肌梗死表现。冠脉造影提示有≥50%狭窄。2、慢性肺源性心脏病有慢性肺、胸疾病或肺血管病史。有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征。肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：胸部x线现：⑴右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07。⑵右心室增大。心电图：⑴右心室肥厚。⑵肺型p波：Ⅱ、Ⅲ、avf导联中p>0.25mv。血气分析。动脉血氧分压50mmhg。原发性高血压（限50周岁以上人群）3、高血压（Ⅱ期）①……查看全文>>
水利工作存在的困难和急需解决的问题一是水管体制改革机制不完善，水务一体化管理难以落实。水利改革是一项自上而下系统工程，不是简单的改头换面，应按照水利改革发展的要求，落实机构人员编制、经费，全面实行水务一体化管理，按水利改革发展的要求落到实处。加强中型水管体制和灌区配套改革，落实管护经费和管护人员，恢复灌溉面积，发挥水利工程效益。二是要整合水利投入新机制，加强对水利项目的建设和管理。当前我县的水利项目层出多门，管理不规范，建设标准不统一，工程质量要求不高。因此水利建设要整合水利、烟草、农开、国土、发改等部门的涉农资金，成立水利建设管理中心，以便加强对水利建设项目的统一规划和管理。改变各部门资金投……查看全文>>
农村学校留守儿童在学校管理中存在的困难和问题留守儿童，就是那些父母双双外出打工经商或谋生而将孩子留守在农村老家或寄宿在学校的少年儿童。近几年来，随着城市化、打工潮进程的加快以及农村劳务输出数量的增加，农村留守儿童的数量持续增长。由于缺乏父母亲的关爱，部分留守儿童成长发展受到一定影响，出现了一些值得关注的问题。为全面准确地了解我校服务半径农村留守儿童现状、生存发展中面临的突出问题与迫切需求，我校在今年期中考试结束后，安排所有教师下村入户，进行了一次大规模的家访活动，详细了解了每一个学生的状况，并结合学生在校表现，进行深入分析，进一步了解留守儿童在学校管理中的困境，努力寻求管理办法，力争使我校对留……查看全文>>
人才工作中存在的困难和问题1、影响专业技术人才等各类人才成长和发挥作用的主要原因：没有形成人才梯队，年龄结构不合理。一支稳定的专业技术人员队伍各个年龄段人数相差不应该过大。从年龄结构可以看出，46—50岁年龄阶段人数明显大于其他年龄阶段，随着时间的推移和人员的更替，专业技术人员队伍会出现明显的波动，这会影响工作经验、技术的逐年龄段传授、学习。从所从事的工作方面来看，人员结构比例不合理，农业机械推广人员严重缺乏，与国家大力推广农业机械的政策和形式不相符合。从基层一线农牧技术人员的角度来看，由于工作的地域特性，没有固定的上下班时间，没有固定的周末休息时间，也没有相应的待遇补偿，从而在一定程度上影响……查看全文>>
近两年来，县医保中心在县委、县政府的领导下，在各级各部门的大力配合下，做了大量卓有成效的工作，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。（一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高按基本医疗保险“全面覆盖”的要求，基本医疗保险的参保对象将从财政供给人员、国有企业职工、集体企业职工向城镇个体工商业者、城镇居民、最后拓展到农村群众，但就目前我县基本医疗保险参与统筹的情况来看，财政供给人员全部参与医保统筹，上划单位和国有企业人员参保比例为56.8%，县烟草公司和供电公司直接没有参与。全县没有一家集体企业参与基本医疗保险统筹，城镇个体工商业者、城镇居民和农村群众就……查看全文>>
技术规范及要求1.软件平台：（1）技术结构。在局域网上运行的医院信息系统（his），采用先进的软件体系结构，并具有与lis、pacs、医保等外部系统联接的接口。（2）操作系统：数据库为windows2003server，客户端为windows2000或windowsxp或vista（3）数据库平台：采用mssqlserver数据库（4）前端开发工具：采用面向对象的编程语言2.易用性：软件系统应考虑实用性与先进性相结合，要体现出易于理解掌握、操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富，而且要针对医院输入项目的特点对输入顺序专门定制，保证操作人员以最快速度和最少的击键次数完成工作。3.……查看全文>>
柳州市社保局加强医保审核系统建设滥用药品、恶意频繁就诊、不合理收费„„这是医疗保险服务中最浪费的就医行为。但在柳州，由于采用医保审核智能化系统，建立了一整套医保基金监控管理机制，确保了医疗保险基金平稳运行，令那些违规的医疗服务行为大为收敛。自2000年柳州市建立基本医疗保险制度以来，一直致力于加强医疗保险基金监管工作，其中，通过医保审核系统进行机上审核监督成为工作的重中之重。2013年，柳州市成为全国基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市。据悉，通过加强医保审核系统以及日常稽核，柳州市诸如重复用药、频繁用药、不合理收费、药品及材料价格维护不正确等违规行为得到规范。柳州市社会保险事业管理局副局长韩……查看全文>>
智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中……查看全文>>
一、总体目的实现医疗机构临床医师、护士等在开处方（医嘱）或收费时，根据医保政策进行实时审核检查。二、系统需要布控的范围1、门诊医生工作站2、急诊医生工作站3、住院医生工作站4、护士工作站5、医技记账收费（含门诊、住院手术室、麻醉）6、门诊收费处7、急诊收费处8、住院收费处9、医保管理部门10、其他根据医院业务需要布控环节三、系统主要功能1、医院端审核系统（1）非基本医疗保险目录审核。需备案的特药、特治，如无备案号或备案号错误的提示违规（离休干部不必备案、保健干部未备案的由保健基金支付）；将限工伤保险的药品和项目纳入医保支付的提示违规（因战因工一至六级残疾军人除外）。（2）超限定疗程审核：汇总一……查看全文>>
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